[교육] 산업재해보상보험제도 및 보험금 청구

[교육] 산업재해보상보험제도 및 보험금 청구

신속·공정한 재해보상
- 업무상재해에 대하여 신속하고 공정한 재해보상 실시
▶ 인간다운 생활 보장
- 재해근로자의 재활 및 사회복귀 촉진을 위하여 필요한 보험시설 설치와 재해예
방, 각종 근로복지 사업을 추진　
▶ 안정된 기업 활동
- 불의의 재해로 사업주가 과중한 경제적 부담을 지게 되는 위험을 분산·경감시켜
안정된 기업 활동 도움
3) 산업재해보상보험의 필요성
가. 사회적 문제
▶ 1960년대 본격적 공업화 시작 → 산업재해 급격한 증가 → 근로자의 건강뿐만
아니라 가족을 파괴하는 등 사회적 문제 발생
▶ 산업재해로부터 근로자를 보호해야 할 필요성 제기
나. 민사소송의 어려움
▶ 산재보험이 등장하기 전, 산업재해가 발생하면 근로자나 유족은 사업주를 상대
로 민사소송을 제기하여 보상을 받았음
▶ 사용자와 근로자 간의 과실을 가리는 민사소송 과정에서 많은 소송비용과 시간
이 소요되며, 승소하더라도 충분한 배상이 어려운 경우가 발생함
다. 근로기준법의 한계
▶ 근로기준법에 의거 사용자의 고의 · 과실과 상관없이, 일정 요건에 따라 결정된
보상액을 사용자가 지급하도록 하여 근로자가 신속한 재해보상을 받을 수 있도
록 함
▶ 사용자가 이행하지 않거나 대형사고 등으로 도산된 경우 보상이 이루어지지 않
아 보험제도의 필요성이 대두됨
▶ 1964년 최초의 사회보험인 산업재해보상보험제도 도입
4) 산업재해보상보험의 특성
가. 무과실 책임주의
▶ 근로자의 업무상 재해에 대해 사용자의 고의·과실의 유무를 불문하고 보상을
하도록 함
▶ 근로자의 과실에 대해서도 과실상계를 하지 않고 보상하도록 함
나. 정률보상방식
▶ 피재근로자의 연령·직종·근무 기간 등의 제반 조건을 고려하지 않고 당해 피재근
로자의 평균임금을 기초로 법령에서 정하는 기준에 따라 획일적으로 산정하여
보상하는 방식
다. 강제사회보험
▶ 사용자의 의사와 관계없이 산재보험 적용 및 보험료 징수가 강제됨
▶ 이에 따라 실제 가입 여부와 관계없이 가입의무대상 사업장 소속 피재근로자라
면 보상이 이루어질 수 있도록 함
5) 산업재해보상보험의 운영원리
가. 보험사업집행
▶ 「산업재해보상보험법」 제2조는 산재보험 사업을 고용노동부장관이 관장하도록
정하고 있음
▶ 고용노동부장관의 위탁을 받아 근로복지공단이 실제 사업 집행 (동법 제10조)
나. 보험가입자
▶ 사업주가 보험가입자
▶ 「산업재해보상보험법」에 규정하고 있는 보험료납부 등 제반 의무를 지님
다. 수급권자
▶ 수급권자란 보험급여를 수급할 권리가 있는 자
▶ 보험가입자는 사업주지만 실제 산업재해가 발생하여 보험급여를 받을 수 있는
자는 재해를 당한 근로자 혹은 그 유족
6) 산업재해보상보험제도의 주요 사업
가. 재해보상 (보험급여)
▶ 근로자의 산업재해에 대한 신속하고 공정한 보상이 이루어질 수 있도록 질병 및
부상 정도 등에 따라 일정률의 보험급여를 지급하는 사업
- 요양급여
- 휴업급여
- 장해급여
- 간병급여
- 유족급여
- 상병보상연금
- 장의비
- 직업재활급여
나. 재활사업
▶ 산재장해인의 성공적인 직업복귀 및 사회복귀를 위한 사업
- 재활상담서비스 제공 사업
- 직업훈련비용·수당 지원 사업
- 직장복귀지원금
- 직장적응훈련비 및 재활운동비 지급
- 창업지원사업
- 재활스포츠 지원사업
- 의료재활지원 사업
- 사회적응프로그램운영 사업
- 역량강화프로그램 운영
- 후유 증상관리제도 운영
다. 복지사업
▶ 산업재해보상보험제도는 일반근로자와 산재 근로자의 복지를 위한 사업
가) 일반근로자
- 근로자장학사업
- 근로자생활안정자금 융자사업
- 임금체불근로자 생계비 융자사업
- 근로자 여가활동 지원사업
- 직장보육시설 설치비용 융자 및 지원사업
- 여성고용환경개선자금 융자사업 등
나) 산재근로자
- 산업재해근로자 및 자녀 장학사업
- 산재근로자 및 자녀 대학생 학자금 대부사업
- 산재근로자 생활안정자금 대부사업 등
2. 산업재해보상 청구
1) 보험급여 청구절차
가. 제출서류 준비
가) 제출 장소
▶ 근로복지공단
나) 준비 주체
▶ 재해를 당한 근로자
▶ 유족급여의 경우 유족이 청구할 수 있음
▶ 근로자 측에서 관련 서류 및 보험급여 신청서를 작성하여 제출
다) 사업주의 조력
▶ 업무상 재해를 입증할 때 필요한 업무 및 출퇴근 관련 자료 제공
▶ 근로자의 임금 등의 확인에 필요한 임금관련 자료 제공
나. 접수 및 심의
가) 조사 주체
▶ 근로복지공단 산재업무 담당자
- 추가로 필요한 자료 등을 근로자 측 혹은 사업주에게 요청
- 필요한 경우 재해자, 목격자, 관리자 등에 대해 출석, 유선, 방문 등의 형태로
조사 진행
▶ 업무상 질병 : 질병판정위원회
※ 심의제외 질병 (산업재해보상보험법 시행규칙 제7조)
- 진폐증 및 이황화탄소 중독증
- 유해ㆍ위험요인에 일시적으로 다량 노출되어 나타나는 급성 중독 증상 또는
소견 등의 질병
- 그 밖에 업무와 그 질병 사이에 상당인과관계가 있는지를 명백히 알 수 있는
경우로서 공단이 정하는 질병
나) 사업주의 조력
▶ 근로복지공단에서 사실 확인 등을 위한 자료제출 요청 혹은 관련자 출석 조사
요청 등이 있는 경우에 사업주는 이에 응할 수 있음
다. 보험급여 부지급 결정 이후
가) 심사청구
▶ 심사청구 제기기간
- 보험급여 결정 등이 있음을 안 날부터 90일 이내
▶ 심사청구 접수
- 보험급여 결정 등을 한 소속 기관(근로복지공단 지사)에 접수
- 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 첨부하여 공단본부 산재심사실로 보내도록 함
▶ 심사 주체
- 산재심사실과 심사위원회에서 심사청구 심의 진행
- 아래 심사위원회 심의 제외 대상에 해당하는 경우만 산재심사실에서
심의를 진행
▶ 심사 결정
- 심사 결정은 심사청구서를 받은 날부터 60일 이내에 하여야 함
- 부득이한 경우 1차에 한하여 20일을 넘지 아니하는 범위에서
연장할 수 있도록 함
※ 심사위원회 심의 제외 대상
아래에 해당하는 경우 심사위원회가 심의하지 않으나, 제외대상에 해당하더라도
필요가 있다고 인정하는 경우에는 심사위원회 심의를 거쳐 결정할 수 있도록 하고
있음
① 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 업무상 질병의 인정 여부가 결정된 경우
② 진폐인 경우
③ 이황화탄소 중독인 경우
④ 진료비 또는 약제비 결정에 불복하는 경우
⑤ 그 밖에 심사 청구의 대상이 되는 보험급여결정 등이 적법한지를 명백히 밝힐
수 있는 경우
나) 재심사청구
▶ 재심사청구 제기기간
- 심사 청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내 제기
- 단, 업무상질병판정위원회 심의를 거친 경우 심사 청구를 제기하지 않고 재심사
청구를 제기할 수 있음
▶ 재심사청구 접수
- 재심사 청구는 그 보험급여 결정 등을 한 근로복지공단 지사에 접수
- 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 첨부하여 노동부의 재심사위원회로
보내도록 함
▶ 재심사 결정 기한
- 재심사 결정은 재심사청구서를 받은 날부터 60일 이내에 하여야 함
- 부득이한 경우 1차에 한하여 20일을 넘지 아니하는 범위에서 연장 가능
다) 행정소송
▶ 행정소송 접수
- 행정소송은 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기해야 함
▶ 행정소송 제기 방법
- 심사청구 및 재심사청구를 거치지 않고 바로 소송 제기
- 임의로 심사청구 및 재심사청구를 모두 거친 후에 소송 제기
- 임의로 심사청구만 하고 그 결정을 받은 후 바로 소송을 제기할 수도 있음
2) 소멸시효
▶ 산업재해보상보험법 제112조(시효)
이 법에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암
아 소멸한다.
▶ 재해사실 상태를 장기간 방치할 경우 증거보전이 곤란하게 되기 때문에 이를 방
지하고, 권리를 주장하지 않는 자는 보호를 하지 않는데 그 취지가 있음
3. 산업재해보상 보험급여
1) 요양 중 산업재해보상
가. 요양급여
가) 정의
▶ 근로자가 업무상 재해를 당한 경우 요양에 필요한 비용을 지급
▶ 현물로 지급하는 것이 원칙
- 진료비, 입원비, 약제비 등은 공단이 각 병원 및 약국 등에 직접 지급
나) 지급 요건
▶ 업무상의 사유에 의한 부상 또는 질병일 것
▶ 4일 이상의 요양일 것
※ 3일 이내일 경우
- 업무상의 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 행정업무의
번거로움을 고려하여 요양급여를 지급하지 않음
- 하지만, 「근로기준법」 제78조의 규정에 의해 사업주에게 요양보상의무가
있으므로 사업주에 의해 보상을 받을 수 있음
다) 지급기간
▶ 상병이 치유되거나 상병 상태가 고정되어 더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없
을 때까지 지급
라) 지급범위
▶ 진찰 및 검사
▶ 약제 또는 진료재료와 의지 그 밖의 보조기의 지급
▶ 처치 및 수술 그 밖의 치료
▶ 재활치료
▶ 입원
▶ 간호 및 간병
▶ 이송
▶ 그 밖에 고용노동부장관이 정하는 사항 등 필요한 제반 비용을 지급하도록 함
※ 산재보험 요양비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목
Ÿ 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약
Ÿ 건강보험 기준에서 정하지 않은 요양급여
Ÿ 상급병실 사용료 차액
나. 휴업급여
가) 정의
▶ 업무상 재해를 당한 근로자가 요양기간 동안 일을 하지 못해 임금을 받지 못하
는 기간 동안 피재 근로자와 그 가족의 생활을 보호하기 위해 지급하는 보험급
여
나) 지급 요건
▶ 업무상의 사유에 의한 부상 또는 질병으로 요양 중일 것
▶ 4일 이상 취업이 불가능할 것
▶ 임금을 받지 못할 것
다) 지급 기간, 산정
▶ 요양으로 취업하지 못하는 기간까지에 대해 지급
▶ 요양기간 중 취업하지 못한 기간에 대하여 1일 평균임금의 70%를 지급
라) 지급금액
▶ 부분휴업급여
- 상병이 경미하여 근무하면서 요양을 받는 근로자에게는 부분 휴업급여를 지급
- 평균임금에서 그 취업한 날 또는 취업한 시간에 대한 임금을 뺀 금액의 100분
90에 상당하는 금액
▶ 고령자 휴업급여
- 61세부터 휴업급여를 매년 4%씩 감액하여 65세 이후에는 20%를 감액
▶ 저소득근로자 휴업급여
- 1일당 휴업급여액 (평균임금의 70%) ≤ 최저 보상기준 금액의 80%인 경우 =
평균임금의 90%
- 평균임금의 90% 〈 (최저임금액 x 8) 경우 = 최저임금액
- 평균임금의 90% 〉 최저보상기준 금액의 80%인 경우 = 최저보상기준 금액의
80%
다. 상병보상연금
가) 정의
▶ 요양 시작 후 2년이 경과한 후에도 계속 요양이 필요한 재해 근로자와 그 가족
의 생활 안정을 위해 휴업급여를 중단하고 보상수준이 높은 연금을 지급
나) 지급 요건
▶ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한지 2년이 지난날 이후에도 상병이 치유
되지 않은 상태
▶ 그 부상이나 질병에 따른 중증요양상태의 정도가 대통령령으로 정하는 중증요양
상태등급 기준에 해당할 것
▶ 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것
다) 지급금액
▶ 원칙 : 휴업급여 중단 후 지급
- 제1급 : 평균임금의 329일분
- 제2급 : 평균임금의 291일분
- 제3급 : 평균임금의 257일분
▶ 저소득근로자의 상병보상연금
- 평균임금 ≤ 최저임금액의 70%(1일당 휴업급여액) = 최저임금액의 70%를 근로
자의 평균임금으로 함
- 1일 상병보상연금액 ÷ 365 ＜ 1일당 휴업급여 지급액 = 휴업급여지급액을 1일
당 상병보상연금액으로 함
▶ 고령자의 상병보상연금
- 감액 지급 해당 연령인 61세에 도달한 날부터 매년 4%씩 감액
- 평균임금 X (중증요양상태등급일수/365-(연령에 따른 %))
2) 요양 종료 후 산업재해보상
가. 장해급여
가) 정의
▶ 노동능력 상실에 대한 소득 보전을 위해 지급하는 보험급여
▶ 업무상 부상이나 질병으로 인해 장해가 남은 경우 장해 정도에 따라 법이 정한
금액을 지급됨
나) 지급 요건
▶ 업무상 재해가 치유상태에 있을 것
▶ 장해가 남을 것
▶ 신체의 장해가 신체장해등급표에 해당하는 상태일 것
다) 청구 가능 시점
▶ 요양이 종료된 후 증상이 고정된 시점부터 청구 가능
라) 지급형태
▶ 신체장해 정도가 심하여 3급 이상이 되는 경우는 연금으로 지급
▶ 8급 이하의 장해는 일시금으로 지급
장해등급
지급형태
원칙 예외
1급~3급
-연금으로만 지급
-단, 4년분의 1/2해당 금액을 선지급
받을 수 있음
대한민국 국민이 아닌 자가
외국에서 거주하는 경우 일시
금 지급
4급~7급
-일시금과 연금 중 선택가능
-연금선택 시 2년분의 1/2 해당금액
을 선지급 받을 수 있음
-
8급~14급 일시금으로만 지급 -
마) 지급금액
▶ 장해보상 일시금 = 평균임금 × 해당 장해등급의 장해보상일시금 일수
▶ 장해보상연금 = 평균임금 × 해당 장해등급의 연금일수 × 1/12 (매월지급)
나. 간병급여
가) 정의
▶ 요양이 종료되고 난 후에도 산재근로자의 상태가 타인의 도움 없이는 생활이 힘
든 경우 이를 지원하기 위한 보험급여
나) 청구 방법
▶ 간병급여 청구서에 간병이 필요하다는 의학적 소견서를 첨부
▶ 근로복지공단 해당지사에 접수
▶ 공단에서 상시 또는 수시 간병필요 여부 등을 파악
▶ 고용노동부장관 고시금액에 따른 간병급여를 지급
다) 지급요건
▶ 상시 간병급여 : 간병급여는 타인의 간병이 항상 필요한 사람에게 지급
▶ 수시 간병급여 : 수시로 간병이 필요한 사람에게 지급
라) 지급금액
▶ 간병급여액은 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 함
▶ 수시간병급여의 금액은 상시간병급여의 금액의 2/3에 해당하는 금액으로 함
▶ 다만, 간병급여 대상자가 무료 요양소 등에 들어가 간병비용을 지출하지 않았거
나, 고시된 간병급여액보다 적은 금액을 지출한 경우에는 실제 지출한 금액만
지급함
다. 직업재활급여
가) 정의
▶ 업무상 재해로 장해가 남은 근로자의 직장복귀, 재취업 및 창업 등 사회복귀를
지원하기 위해 직업 훈련 등에 사용되는 비용을 지원하는 것
나) 종류
▶ 훈련대상자에게 지급하는 직업훈련비용 및 직업훈련수당
▶ 사업주에게 지급하는 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운동비
다) 직업훈련비용·수당 지원 (산재근로자 지원)
▶ 지원대상
- 장해등급 제1급～제12급에 해당자 또는 업무상 사유로 발생한 부상 또는 질병
의 상태가 치유 후에도 장해등급 제1급~제12급까지 중 하나에 해당할 것
- 취업을 하지 않았을 것
- 다른 직업훈련을 받고 있지 아니할 것
- 직업복귀계획을 수립하였을 것
▶ 지원금액
① 직업훈련비용
- 수강료ㆍ재료비 또는 교재비 등을 고용노동부장관이 고시한 금액 범위 내에서
공단과 해당 직업훈련기관 사이에 계약한 항목 및 금액만큼 지급
② 직업훈련수당
- 출석률 80% 이상인 경우 지급
- 1일당 최저임금에 상당하는 금액으로 지급
- 직업훈련수당을 받는 자가 장해보상연금을 받는 경우
라) 직장복귀지원금 등 (사업주 지원)
▶ 직장복귀지원금
- 장해등급 제1급～제12급 산재장해인을 원 직장에 복귀시켜 요양종결일로 부터
6개월 이상 고용을 유지한 사업주에게 지급하는 지원금
▶ 직장적응훈련비 및 재활운동비
- 장해등급 제1급～제12급 산재장해인을 원 직장에 복귀시킴
- 요양종결일 또는 직장복귀일부터 6개월 이내에 원래의 직무수행이나 다른 직무
로 전환하는 데에 필요한 직장적응훈련이나 재활운동을 실시함
- 이를 6개월 이상 고용을 유지한 사업주에게 지급하는 지원금
3) 사망 시 산업재해보상보험
가. 유족급여
가) 정의
▶ 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 사망 당시 유족에게 지급하는 급여
▶ 사망한 근로자가 생전에 부양하고 있던 가족들을 당장의 생계 위협으로부터 보
호하기 위하여 지급하는 사회보장적 보험급여
나) 지급 형태
▶ 유족급여는 연금으로 지급 (수급권자가 원할 경우 일시금 50%, 연금 50% 가능)
▶ 유족보상연금 수급자격자가 없는 경우에 한하여 일시금으로 지급
다) 지급 요건
▶ 업무상 사망
- 업무상의 사유로 인한 사고 등으로 즉사한 경우
- 업무상 재해로 인한 요양 중에 사망한 경우
▶ 업무상 사망으로 추정될 것
- 선박이 침몰ㆍ전복ㆍ멸실 또는 행방불명되거나 항공기가 추락ㆍ멸실 또는 행방
불명되는 사고가 발생한 경우에 그 선박 또는 항공기에 타고 있던 근로자의 생
사가 그 사고 발생일부터 3개월간 밝혀지지 아니한 경우
- 항행 중인 선박 또는 항공기에 타고 있던 근로자가 행방불명되어 그 생사가
행방불명된 날부터 3개월간 밝혀지지 아니한 경우
- 천재지변, 화재, 구조물 등의 붕괴, 그 밖의 각종 사고의 현장에 있던 근로자의
생사가 사고 발생일부터 3개월간 밝혀지지 아니한 경우
라) 유족보상연금
▶ 전액연금
- 기본금액과 가산금액을 합하여 산정
- 유족보상연금액 = 기본금액(급여기초연액의 47%) + 가산금액(급여기초연액의
5% ~ 20%)
▶ 반액연금
- 연금 수급권자가 신청할 경우 유족보상 일시금의 100분의 50에 상당하는 금액을
일시금으로 지급받을 수 있음
- 유족보상연금은 100분을 50을 감액하여 지급
▶ 유족보상 일시금
- 연금수급자격자가 없거나, 유족이 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하
는 경우에 지급
- 평균임금의 1,300일분에 상당하는 금액
나. 장의비
가) 정의
▶ 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우 장제비용으로 지급하는 급여
나) 수급권자
▶ 원칙적으로 그 장제를 지낸 유족에게 지급
▶ 장제를 지낼 유족이 없거나 유족의 행방불명 등으로 부득이하게 유족이 아닌 자
가 장제를 지낸 경우
다) 지급금액
▶ 유족이 장제를 지내는 경우
- 평균임금 × 120일분
▶ 유족이 아닌 자가 장제를 지내는 경우
- (평균임금 × 120일분)의 범위 내에서 실제 드는 비용을 장제를 지낸 자에게
지급
4) 진폐에 대한 보험급여
가. 진폐보상연금
▶ 진폐근로자에게 진폐장해등급별 진폐장해연금과 기초연금을 합산한 금액을 지급
(「산업재해보상보험법」 제91조의3제1항·제2항)
▶ 장해연금 수급권자 중 장해상태가 호전되거나 악화되어 장해등급이 변경될 가능
성이 있는 경우
나. 진폐유족연금
▶ 진폐근로자가 진폐로 사망한 경우 유족에게 지급하는 것
▶ 사망 당시 진폐근로자에게 지급하고 있거나 지급하기로 결정된 진폐보상연금
같은 금액으로 지급